21世纪经济报道记者季媛媛 上海报道 宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤,是威胁女性生殖健康的第一杀手。全球癌症统计报告显示,2020年全球宫颈癌新发病例约60.4万,死亡人数约34.2万。另有数据显示,中国宫颈癌的发病人数和死亡人数占到了几乎全球的五分之一,平均每5分钟就有1名妇女罹患宫颈癌,每9分钟就有1名妇女死于宫颈癌。
与居高不下的发病率形成对比的是,我国HPV疫苗接种率并不高,仅为2.24%左右。这也意味着,我国对于宫颈癌预防的认知、管理、普及等方面还存在诸多短板。补齐短板,任重道远。
4月24日至30日是一年一度的“世界免疫周”,为了解国内女性对HPV疫苗的认知、态度和接种习惯,在今年“世界免疫周”来临之际, 21世纪经济报道记者专访了厦门大学公共卫生学院方亚教授,就宫颈癌的有效预防、HPV疫苗规范认知等话题,进行科学权威解答。
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厦门大学公共卫生学院方亚教授,受访者供图
《21世纪》:在自费选择疫苗时,有一部分人会认为“疫苗越贵越好”或者是因为怕麻烦而觉得接种的剂次“越少越好”,您怎么看待这些观点?除了这两个因素之外,从经济学的角度来看,公众还可以从哪些方面综合选择适合自己的疫苗?
方亚:可以从三方面维度来看:一是疫苗保护效果。目前已经确定的HPV型别超过了200种,根据致癌性的不同,HPV被分为高危型和低危型。在HPV感染所致的子宫颈癌中,HPV16和HPV18是致癌性最高的两种型别,在中国,84.5%的宫颈鳞癌病例与HPV16、HPV18持续感染有关。接种二价HPV疫苗已经可以预防大多数宫颈癌和癌前病变,防癌是 “够用” 的。无论是何种价数的疫苗,尽早接种才有“价值”。
二是,接种疫苗的等待时间。目前国内HPV疫苗供不应求,接种不同价次疫苗需等待的时间不同,而在等待过程中存在感染HPV病毒的风险,因此疫苗的等待时长也是公众选择疫苗的重要因素。要根据疫苗资源和自身情况灵活选择并尽早接种HPV疫苗,切勿盲目等待高价数疫苗而错过最佳的接种时机贻误预防保护,越早接种、越早受益。
三是,进口或国产的差异。目前国内二价HPV疫苗包括国产和进口两类,二者在疫苗保护效果、价格等方面均有所差别。
《21世纪》:疫苗被称之为一个具有外部性的产品,这也是由于疫苗保护效果不是百分之百,有些人接种了,比如HPV疫苗哪怕接种了还会有发病的可能性,对此方面,您认为,如何综合考虑有效率以及必要性的平衡?
方亚:目前HPV疫苗的有效率较高,研究表明,二价、四价和九价HPV疫苗在完成全程免疫接种后,均可观察到较高的疫苗相关型别抗体转阳率(96%-100%) 和血清学抗体滴度。换言之,二价、四价、九价疫苗预防HPV16/18相关子宫颈癌的效果方面基本相当。此外,应用创新佐剂系统的二价HPV疫苗对其他高危型HPV(HPV31,33,45)也有一定的交叉保护作用。也就是说,二价HPV疫苗已经可以预防大多数宫颈癌及癌前病变,不建议一味追求高价数疫苗,疫苗选择应综合考虑疫苗接种的等待时间、疫苗保护效果、疫苗价格,如等待时间过长,可能导致错过接种疫苗的最佳年龄,且可能在等待过程中有感染HPV的风险,这些都可能导致接种效果降低。
宫颈癌首年例均总成本为58,189-79,567元,随后年年例均总成本为13,025-27,965元,宫颈癌癌前病变的宫颈上皮内瘤变、肛门生殖器疣的治疗成本在6452-3602元之间。通过接种HPV疫苗可以有效预防宫颈癌等疾病,避免了患病为家庭带来的沉重的医疗负担。
另有调查结果显示,近年来,我国女性就业率不断提高,意味着其对家庭经济贡献也在逐渐提高,同时,女性在家庭中仍承担着家庭照料的主要责任。因此,通过接种疫苗降低宫颈癌等疾病的患病率,可以减少额外的家庭照护负担,同时,避免对社会造成负担加重、劳动力减少等不良影响,有利于促进社会健康发展。
《21世纪》:成年人的免疫系统会随着年龄的增长,其功能逐年下降,也可能影响到疫苗保护效力,您是如何看待这个问题?对于HPV疫苗的接种时机如何把握的问题您如何看待?
方亚:多项研究结果表明,小年龄段人群接种HPV疫苗的保护效果高于大年龄组。HPV疫苗接种应在接种年龄范围内尽早接种,中国女性人群HPV感染率较高,随年龄变化呈双峰型分布,第一个感染高峰即在15-24岁,而在HPV感染前接种疫苗的效果更好,因此,HPV疫苗接种应尽早尽小。
《21世纪》:目前已有部分HPV疫苗获批在小年龄女性中使用二剂次程序接种。相较于三剂次,您如何看待针对小年龄女性的二剂次疫苗接种的重要性?您觉得如何体现HPV疫苗接种的“质价比”?
方亚:在小年龄人群中,按照2剂免疫程序完成接种者的长期保护效果非劣于按照3剂程序完成接种。WHO指出,HPV疫苗在暴露于HPV之前接种效果最好,小年龄人群大多尚未开始性行为,因此,小年龄人群接种疫苗的效果最好,同时仅接种两剂次疫苗可以减少成本。对于个人和家庭角度,减少了一次接种疫苗带来的人力、物力、财力成本;对于全社会角度来说,花费较少的成本而获得了更多的健康收益,更具有成本效益。
因此,我们认为是可以体现“质价比”的,因为小年龄段人群接种疫苗可以在减少成本的情况下,获得相同甚至更多的保护效果。
《21世纪》:此前您发表的关于《二价HPV疫苗接种策略的卫生经济学评估:基于动态模型》的论文。从您的研究来看,您觉得二价HPV疫苗的接种相比四价、九价有什么区别?对于大众疫苗选择来看,如何进行最优接种选择?您有怎样的建议?
方亚:二价、四价、九价疫苗在保护范围、保护效果、表达系统、接种方案、接种价格等方面均有差异。一项对中国16-26岁女性接种二价、四价、九价HPV疫苗与不接种疫苗相比的ICER分别为2281.2元/QALY、22878.07元/QALY和45497.56元/QALY,净效益分别为1298.15元、1079.84元和593.57元。
可以看到,接种HPV疫苗所获得的健康获益均大于接种成本,其中,二价疫苗每增加1个质量调整生命年所需要的成本最少,而获得的净货币收益最大,也就是接种后避免患病的成本与接种疫苗的成本之间的差值最大。换言之,相较于高价疫苗,二价HPV疫苗只用不到一半的接种成本,却防护了大部分宫颈癌,是极具成本效益的投入。
大众选择疫苗应综合疫苗效果、疫苗价格、等待时间等多个因素进行考量。应尽量选择等待时间较短的疫苗进行接种,尽早接种疫苗可以产生更优的健康效果,在疫苗余量充足的情况下再进行疫苗类型的选择。
《21世纪》:鉴于HPV疫苗的需求量较大,部分地区部分种类的HPV疫苗有时会出现供不应求的情况。您觉得疫苗等待是否具有一定的必要性?从经济学的角度评估来看,当前的接种需求以及疫苗可选择空间来看,这个等待是否值得?您有怎样的建议?
方亚:HPV疫苗接种应尽早,研究结果表明,小年龄段人群接种HPV疫苗的保护效果高于大年龄段。在等待接种的过程中,接种年龄的增大可能导致保护效果的降低,同时还存在感染HPV病毒的风险,所以应尽早接种疫苗,当疫苗余量充足时再进行疫苗价次、种类的选择。
从卫生经济学角度来看,在全社会的视角下,增加疫苗接种的等待时间会导致宫颈癌等疾病的发病率提高,而保护效果可能降低,从而导致成本效益的降低,因此,应减少疫苗接种的等待时间,适龄人群应尽早接种疫苗。
《21世纪》:请您从疫苗经济学角度评估2057-2060年我国可消除宫颈癌的可行性?从现状来看,想要实现消除宫颈癌的目标,还有哪些急需推动或为之努力的方向?
方亚:有研究通过构建数学模型表明,若从现在开始加大防控投入,优化防控策略,尽可能地提高HPV疫苗覆盖率和宫颈癌筛查率,预计最快到2047年,我国年龄标准化宫颈癌发病率将降至4/10万,即实现WHO消除宫颈癌战略目标,并在未来的80年内为中国减少超过1000亿美元的健康支出,避免750万宫颈癌病例发生和250万宫颈癌患者死亡。
急需推动或为之努力的方向,主要可以从以下6方面着手:一是,提高适龄女性HPV疫苗接种率。政府部门可鼓励有条件的地区先行先试,开展由地方政府主导、针对适龄女孩的HPV疫苗免费接种项目以及更灵活的 HPV疫苗筹资方式和接种政策,发挥示范地区的引领作用。
二是,目前我国HPV疫苗供不应求,想要达到目标接种率,急需建设和优化HPV疫苗产业车间和设施,增加国内疫苗制造商的产能,同时,加快更多优质HPV疫苗的生产和审批流程,保障HPV疫苗的可持续供应,提高HPV疫苗的供应量。
三是,有调查结果显示,疫苗价格是影响HPV疫苗接种意愿的重要因素。可以通过探索价格谈判、集中采购等多种形式,推动HPV疫苗供应企业合理制定价格,降低HPV疫苗价格,同时,提高农村尤其是贫困地区适龄女孩的疫苗可及性,从而提高疫苗覆盖率。
四是,探索优化的HPV疫苗接种策略。有学者认为,为兼顾疫苗覆盖率和长期保护性,中国应积极探索优化HPV疫苗接种策略,或可考虑延长免疫间隔,集中当前有限资源,全力提高首剂覆盖率,建立人群免疫屏障,并于3-5年供应量充足后再行第2剂接种。
五是,提高适龄女性宫颈癌筛查率。以筛查为主的二级预防仍是宫颈癌防控的关键手段。政府应制定完善的宫颈癌筛查策略、提高基层地区筛查服务的有效性和可行性。
六是,建立规范化筛查管理和治疗。根据不同资源地区的医疗服务现状,因地制宜的制定和推广宫颈病变管理实践指南,规范基层地区对宫颈病变的管理和诊疗流程。同时,加快批准和引入更高性能的筛查技术,建立透明的招标程序以选择和采购HPV检测方法,并建立相应的监测和管理机制,以确保大规模筛查服务的质量。
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